Г Правовая информация - Медицинский центр «Вавилов Мед»
ВАВИЛОВ МЕД
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
ВАВИЛОВ МЕД
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
ᅠ8.00-21.00  Пн-Всᅠ
8.00-21.00 Пн-Вс
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР
ВАВИЛОВ МЕД
08.00-21.00 ПН-ВС
Перейти к контенту
Вы перенесли коронавирусную инфекцию,
но сохраняется слабость, дискомфорт, одышка,
наша клиника может помочь вам быстро восстановиться.
Мы проводим капельницы с озоном и глутатионом.
Подробности ниже.

Восстановиться

после COVID-19

Информация о Вавилов Мед

Место расположения
Реквизиты:
 
ООО "ЭСКА-ДЕНТ"
ОГРН 1057748477313
ИНН/КПП — 7734532428/772501001
 
Адрес: 119334, Москва, Вавилова дом 6, 1-й этаж.
 
р/счет 40702810673000007045
 
АКБ «ФОРА-БАНК»
 
к/счет 30101810300000000341
 
БИК 044525341
 
Генеральный директор — Чистяков Михаил Владимирович
ДОГОВОР № _____
 
ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
 
г. Москва «___» __________________ 202__ года
 
Общество с ограниченной ответственностью «ЭСКА-ДЕНТ» (лицензия ЛО-77-01-020788 от 30.11.2020), именуемое в дальнейшем «Медицинский центр "Вавилов Мед" », в лице генерального директора Чистякова М.В. , действующей на основании устава  с одной стороны и, ___________________________________________________________________, именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик» и (или) «Пациент» со второй стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
 
1.        ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
 
1.1           Медицинский центр обязуется на основании обращения Заказчика оказывать Пациенту медицинские и сопутствующие им услуги (далее по тексту – «Услуги»), а Заказчик обязуется своевременно оплачивать эти услуги.
 
1.2           Наименование услуг, их объем, стоимость, порядок оплаты, сроки их оказания определяются Сторонами в Перечне оказываемых услуг, который составляется Сторонами при каждом обращении Заказчика в Медицинский центр и является неотъемлемой частью настоящего договора. Перечень услуг определяется согласно Прейскуранту Медицинского центра, действующему на момент заключения Сторонами Перечня.
 
1.3           По медицинским показаниям и/или с согласия Пациента ему могут быть оказаны и иные услуги, стоимость которых согласовывается Медицинским центром с Заказчиком/Пациентом дополнительно.
 
1.4           В ходе оказания услуг объем, и характер медицинских и сопутствующих им услуг может быть скорректирован специалистами Медицинского центра. Все корректировки учитываются в Актах оказанных услуг. Заказчик осуществляет доплату за оказанные услуги сразу же (незамедлительно) по окончании оказания услуги в соответствии с Актом оказанных услуг. 1.5. В случае оказания по настоящему договору комплексных медицинских услуг в условиях стационара круглосуточного/дневного пребывания медикаменты и расходные материалы, фактически затраченные при оказании услуг, учитываются по окончании оказания услуг в Актах оказанных услуг.
 
1.6           Факт предоставления Медицинским центром Пациенту услуги и ее получение Пациентом подтверждается медицинскими документами, а также может быть подтвержден Актом оказанных услуг.
 
1.7           Заказчик уведомлен и соглашается с тем, что по настоящему договору в качестве Пациента может выступать непосредственно сам Заказчик, а также иные третьи лица, в том числе, но не ограничиваясь, несовершеннолетний ребёнок Заказчика, родитель Заказчика, недееспособный член семьи Заказчика, за оказание услуг которым Заказчик производит оплату Медицинскому центру.
 
1.8           При заключении договора Заказчик уведомлен об альтернативной возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
 
1.9           Услуги по настоящему договору предоставляются при наличии информированного добровольного согласия Пациента (законного представителя Пациента), данного в порядке, установленном законодательством РФ. Подписание данного документа подтверждает получение Пациентом (законным представителем Пациента) всей необходимой для принятия решения информации.
 
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
 
2.1           Медицинский центр обязуется:
 
2.1.1        Своевременно и качественно оказывать услуги в соответствии с условиями настоящего договора.
 
2.1.2        Предоставить Заказчику/Пациенту информацию о местонахождении Медицинского центра, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность, о квалификации и сертификации специалистов Медицинского центра.
 
2.2           Медицинский центр имеет право:
 
2.2.1        Не приступать к оказанию услуг, а начатые услуги приостановить в случае неоплаты (несвоевременной оплаты) Заказчиком услуг в соответствии с настоящим договором, при условии отсутствия ситуации, угрожающей жизни Пациента.
 
2.2.2        Самостоятельно с согласия Пациента определять характер и объем исследований, манипуляций и медицинских вмешательств для установления диагноза, и надлежащего лечения Пациента.
 
2.2.3        В случае объективной необходимости производить с согласия Пациента замену врача соответствующего профиля и квалификации.
 
2.2.4        Отказаться от оказания услуг по настоящему договору в случае: нарушения Пациентом или Заказчиком условий настоящего договора; нахождения Пациента в состоянии алкогольного или наркотического опьянения; некорректного поведения по отношению к персоналу Медицинского центра невыполнения Пациентом назначений и рекомендаций врача; выявления у Пациента противопоказаний, препятствующих оказанию медицинских услуг; выявления у Пациента заболевания, лечение которого возможно лишь в специализированных медицинских организациях; если Пациент настаивает на лечении, которое не соответствует действующим стандартам, требованиям технологии, медицинским показаниям.
 
2.2.5        Не выдавать Пациенту результаты исследований, заключения и т.п. в случае неисполнения Заказчиком обязанности по оплате.
 
2.2.6        Изменять режим работы Медицинского центра в целом или отдельных кабинетов и помещений, время приема (работы) врачей/специалистов Медицинского центра.
 
2.3. Заказчик/Пациент обязуется:
 
2.3.1        Информировать лечащего врача/специалиста Медицинского центра до и/или при оказании услуги о состоянии своего здоровья, отягощенной наследственности, перенесенных или имеющихся заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, операциях, травмах, аллергических реакциях, иных реакциях организма, проводимом ранее лечении и обследованиях и их результатах, иных известных ему особенностях организма, способных оказать влияние на ход лечения и его эффективность, о наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих, если Пациенту заранее известно о наличии данного заболевания. Сообщать только достоверную информацию в полном объеме.
 
2.3.2        Своевременно оплачивать стоимость услуг в соответствии с настоящим договором.
 
2.3.3        При обращении в Медицинский центр предоставлять сотрудникам Медицинского центра документ, удостоверяющий личность (исключение – анонимный прием);
 
2.3.4        Выполнять без самостоятельных изменений курс назначенного лечения и требования Медицинского центра, обеспечивающие качественное предоставление услуг, включая, но не ограничиваясь: соблюдать режим лечения, соблюдать режим приема лекарственных препаратов, соблюдать режим питания, являться на прием в назначенное время, проходить необходимые диагностические исследования, соблюдать лечебно- охранительный режим.
 
2.3.5        Немедленно извещать лечащего врача, иного медицинского работника, оказывающего услуги, об изменениях в состоянии здоровья в процессе оказания услуг.
 
2.3.6        При прохождении всего курса лечения отказаться от употребления наркотических средств, алкогольных напитков, БАДов, табака, а также согласовывать с лечащим врачом Медицинского центра употребление любых медикаментов и изделий медицинского назначения.
 
2.3.7        Соблюдать социально-этические правила поведения, режим работы Медицинского центра, правила техники безопасности и пожарной безопасности, не курить в помещениях Медицинского центра.
 
2.4           Заказчик/Пациент имеет право:
 
2.4.1        Выбирать лечащего врача из числа медицинских специалистов Медицинского центра (с учетом согласия врача).
 
2.4.2        Получать в доступной для него форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанных с ними рисками, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Данная информация предоставляется в устной форме на приеме у специалиста и в письменной форме при выписке Пациента из стационара. Пациент имеет право по письменному запросу на имя Главного врача Медицинского центра получить копии медицинских документов или выписки из них в течение 10 (десяти) дней с момента представления соответствующего запроса.
 
2.4.3        В любой момент отказаться от услуги и оформить отказ от медицинского вмешательства в письменной форме с указанием возможных последствий. Отказ подписывается Пациентом или его законным представителем, а также лечащим (дежурным) врачом. При этом Заказчик обязан оплатить Медицинскому центру фактические расходы по оказанию услуги Пациенту.
 
2.4.4        В случае наличия претензий относительно качества оказанных услуг обращаться непосредственно в Медицинский центр для урегулирования данных претензий.
 
3.        СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
 
3.1           Оплата услуг по настоящему договору осуществляется путем внесения денежных средств в кассу Медицинского центра либо перечисления денежных средств на расчетный счет Медицинского центра согласно Прейскуранта Медицинского центра.
 
3.2           Если иное не предусмотрено в Перечне оказываемых услуг, оплата услуг должна быть произведена в полном объеме до начала оказания услуг (100% предоплата).
 
3.3           При отказе от дальнейшего получения услуг и\или при не оповещении Исполнителя об отказе из аванса, уплаченного Заказчиком, удерживается сумма, составляющая 50% от стоимости услуг по договору. Оставшаяся сумма в размере 50% при отказе от оперативного лечения подлежит возврату Заказчику в течение трех рабочих дней. Денежные средства возвращаются наличными или безналичным способом в зависимости от способа оплаты.
 
3.4           В случае проведения оперативного вмешательства наблюдение в послеоперационном периоде являются обязательным. При неявке Заказчика в послеоперационном периоде по программе наблюдения возврат средств не осуществляется.
 
3.5           Стоимость мед услуги составляет ____________________________________________________________________________________________.
 
4.        ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
 
4.1.                        Стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.
 
4.2.                        При возникновении осложнений из-за невыполнения Заказчиком назначений врача или при несвоевременном извещении о возникших осложнениях Исполнитель не несет ответственности за их возникновение.
 
4.3           Медицинский центр не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора в случае: нарушения/неисполнения Заказчиком/Пациентом обязательств по настоящему договору;  медицинского вмешательства третьих лиц в период или после оказания услуг Медицинским центром;  непредставления Пациентом полной и достоверной информации, указанной в п. 2.3.1 настоящего договора;  наступления вредных эффектов (осложнений), обусловленных анатомическими особенностями организма и/или выраженностью основного заболевания Пациента  непреодолимой силы (в том числе осложнений и побочных эффектов, связанных с биологическими особенностями организма; непредвиденных особенностей индивидуального действия лекарственных препаратов, предусмотреть которые невозможно на современном уровне развития медицинской науки и практики).
 
4.4           Медицинский центр не несет ответственности за последствия в случае информированного добровольного отказа Пациента от лечения.
 
4.5           Отсутствие ожидаемого результата не является основанием для признания услуги, оказанной ненадлежащим образом, если Медицинский центр оказал услуги на высоком профессиональном уровне в соответствии с условиями договора в соответствии с порядком оказания медицинских услуг.
 
5.        СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
 
5.1           Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его Сторонами и заключается сроком на 1 календарный год.
 
5.2           Настоящий договор может быть расторгнут по соглашению сторон, при одностороннем отказе одной из сторон в случае невыполнения одной из Сторон обязательств по настоящему договору, по другим основаниям и в порядке, предусмотренным действующим законодательствам РФ и настоящим договором.
 
6.        КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
 
6.1           Медицинский центр обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебную тайну).
 
6.2           С письменного согласия Пациента или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.
 
6.3           Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без письменного согласия Пациента или его представителя допускается в целях обследования и лечения Пациента, не способного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.
 
6.4           Заказчик/Пациент подтверждает свое согласие на обработку уполномоченными сотрудниками ООО «ЭСКА-ДЕНТ» своих персональных данных (данных представляемого лица), а именно: фамилия; имя; отчество; пол; место рождения; дата рождения; гражданство; место и дата регистрации; место жительства; адрес проживания; данные (реквизиты) документа, удостоверяющего личность (паспорта); адрес электронной почты; контактный телефон; реквизиты полиса ДМС (при наличии); СНИЛС; данные о состоянии моего здоровья (представляемого лица), включая, в том числе, но неисключительно, анамнез, диагноз; случаях обращения за медицинской помощью; перечень, срок и объем оказанной медицинской помощи и иные персональные данные, обрабатываемые в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, а также в целях осуществления учета и контроля в системе добровольного медицинского страхования, проведения контроля качества и безопасности медицинских услуг (далее - «Персональные данные»). Заказчик/Пациент предоставляет Медицинскому центру право осуществлять все действия (операции) с его Персональными данными (Персональными данными представляемого лица), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Медицинский центр вправе обрабатывать Персональные данные Заказчика/Пациента (Персональные данные представляемого лица) посредством внесения их в электронную базу данных. Срок хранения Персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет. В процессе оказания Медицинским центром медицинской помощи Заказчик/Пациент предоставляет право медицинским работникам передавать его Персональные данные (Персональные данные представляемого лица) другим должностным лицам Медицинского центра и третьим лицам, уполномоченным Медицинским центром на обработку персональных данных в связи с технической необходимостью обработки в базах данных Медицинского центра при обязательном соблюдении условий о конфиденциальности обрабатываемых данных. Настоящее согласие действует бессрочно до момента его отзыва Пациентом в порядке, установленном законодательством РФ.
 
6.5           Пациент дает свое согласие Медицинскому центру предоставлять медицинскую информацию из амбулаторной карты о факте обращения за медицинской помощью (включая ФИО, программу страхования, информацию о реестрах на оплату счетов за оказанные медицинские услуги, наименование указанных услуг), копию амбулаторной карты врачу или иному специалисту Страховой компании при оказании Медицинским центром Пациенту или представляемому лицу медицинских и сопутствующих услуг в рамках договора добровольного медицинского страхования.
 
6.6           Заказчик/Пациент дает свое согласие (представляемого лица):
 
6.1.1        На направление медицинской информации (результатов анализов/отчетов) по электронной почте: __________________________________. Указание адреса электронной почты является согласием на направление медицинской информации по электронной почте.
 
6.1.2        На рассылку Медицинским центром sms сообщений с информированием по вопросам, связанным с оказанием медицинских услуг, в том числе, но не исключительно, о подтверждении (об отмене или изменении) даты и времени записи на приём к врачу, о готовности результатов исследований и т.д. по следующему телефонному номеру: ________________________. Указание телефонного номера является согласием на рассылку sms сообщений. - на рассылку Медицинским центром рекламных предложений на телефонный номер (sms сообщений): ________________________ или по электронной почте:__________________________________. Указание номера телефона и/или адреса электронной почты является согласием на рассылку (получение) рекламных предложений.
 
7.        ПЕРЕЧЕНЬ НОЗОЛОГИЙ
 
являющихся возможным противопоказанием для предоставления Заказчику медицинского обслуживания и основанием для прекращения медицинского обслуживания Заказчика:
 
-Венерические заболевания (сифилис, мягкий шанкр, гонорея), -ВИЧ-инфекция,-Почечная недостаточность 3-й стадии,-Печеночная недостаточность,-Тяжелые наследственные заболевания, Тяжелые врожденные аномалии и пороки развития,-Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей,-Профзаболевания,-Туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз,-Острая хроническая лучевая болезнь,-Психическое заболевание, а также и соматические заболевания, возникшие в связи с заболеваниями психической природы,-Эпилепсия, демиелинизирующие заболевания нервной системы,-Алкоголизм, наркомания, токсикомания,-Инфекция, вызванная Mycobacterium,-Лепра.
 
8. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
 
7.1           Услуги по настоящему договору оказываются в порядке предварительной записи Пациента на прием к специалистам Медицинского центра. В случае опоздания Пациента более чем на 15 (пятнадцать) минут по отношению к назначенному Пациенту времени получения услуги, Медицинский центр оставляет за собой право на перенос приема Пациента.
 
7.2           Все иное, не предусмотренное настоящим договором, регулируется нормами законодательства РФ.
 
7.3           Договор составляется в трех экземплярах, один из которых находится у Медицинского центра, второй – у Заказчика, третий – у Пациента. В случае если договор заключается Пациентом и Медицинским центром, он составляется в двух экземплярах.
         
Исполнитель
  
        
Заказчик
            
  
ООО "ЭСКА-ДЕНТ"
  ОГРН 1057748477313
  ИНН/КПП — 7734532428/772501001
  
Адрес: 119334, Москва, Вавилова дом 6, 1-й этаж.
  
р/счет 40702810673000007045
  
АКБ «ФОРА-БАНК»
  
к/счет 30101810300000000341
  
БИК 044525341
  
Генеральный   директор ______________________________/Чистяков М.В./
  
м.п.
        
  
Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________________
  
Паспорт ________________________________________________
  
_______________________________________________________
  
Адрес__________________________________________________
  
                              
  
___________________________/                                           /
       
 
Приложение 1
 
к договору об оказании
 
платных медицинских услуг
 
ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
 
1.             Исполнитель имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности лицензия ЛО-77-01-020788 от 30.11.2020, объём и количество медицинских услуг согласовывается с пациентом индивидуально.
 
2.             Заказчик настоящим договором подтверждает, что исполнителем разъяснено право на получение соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы.
 
3.             В случае отсутствия по уважительной причине врача, Исполнитель назначает другого специалиста для оказания услуги.
 
4.             В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» .Если в ходе операции возникнет острое состояние, требующее в интересах пациента расширения объема оперативного вмешательства, и (или) изменения метода обезболивания, а Заказчик не в состоянии выразить свою волю, такое вмешательство проводится по решению консилиума врачей.
 
5.             Предоставить Пациенту в доступной форме достоверную информацию о состоянии его здоровья, результатах обследования, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского, в т.ч. хирургического вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, дать необходимые медицинские рекомендации после завершения лечения.
 
6.             Заказчику разъяснены альтернативные лечебные методы (если они существуют).
 
7.             Заказчику разъяснены все его особенности, которые могут повлиять на результат лечения.
 
8.             В связи с тем, что побочные явления и осложнения возникают вследствие биологических особенностей организма и используемая технология оказания медицинской помощи не может полностью исключить их вероятность, медицинский центр не несет ответственности, если медицинская услуга оказана с соблюдением стандартов и порядком оказания медицинских услуг на территории РФ.
 
9.             При возникновении психологической несовместимости между врачом и Заказчиком, врач прекращает оказание медицинской услуги. Вопрос о продолжении оказания медицинской услуги и возврате денежных средств решается главным врачом медицинского центра.
 
Приложение 2
 
к договору об оказании
 
платных медицинских услуг
 
ПРАВИЛА И УСЛОВИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
 
При обслуживании в ООО «ЭСКА-ДЕНТ»:
 
1.          Квалифицированная медицинская помощь оказывается в соответствии с принятыми и разрешенными к применению на территории РФ методиками и препаратами.
 
2.          Пациентам назначается необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий, по показаниям медицинским персоналом Исполнителя, позволяющий обеспечить качество лечения и диагностики.
 
3.          Все исследования и лечебные процедуры выполняются только по назначению врача.
 
4.          Во время действия Договора проводится мониторинг состояния пациента, для чего он приглашается по телефону.
 
5.          Предоставление медицинских услуг осуществляется с учетом медицинских противопоказаний. Заказчик обязан информировать Исполнителя о наличии у него имеющихся заболеваний.
 
6.          Пациенты имеют возможность:
 
-        получать уведомления по электронной почте о готовности результатов лабораторных и диагностических исследований;
 
-        получать телефонные звонки и SMS-напоминаний о записи на прием к специалисту, исследование;
 
-        получать результаты исследований по телефону или на бумажном носителе.
 
7.      Прием в медицинском центре осуществляется по предварительной записи. Опозданием на прием специалистов и диагностические исследования считается время - 10 минут и более.
 
8.    Допустимое время ожидания приема специалистов и проведения диагностических исследований по предварительной записи – не более 30 минут (при отсутствии опоздания пациента на прием, а также в случае отсутствия неотложной или экстренной ситуации на приеме у врача).
 
9.      Отменить в случае необходимости или перенести на более удобное время визит в медицинский центр можно по телефону: (495) 109 2203 (по возможности, просим делать это заблаговременно, но не позднее чем за 24 часа до времени визита).
 
10.                 По вопросам качества обслуживания в Исполнитель обращаться:
 
-        по телефону: +7 (495) 633 08 80; лично к любому сотруднику клиники; письмом в адрес медицинского центра;
 
11. Часы работы медицинского центра: ежедневно с 8.00 до 21.00. Прием проб для лабораторных исследований - ежедневно с 08.00 до 20.00.
 
12. При посещении медицинского центра запрещается:
 
-        проносить легко воспламеняющиеся жидкости и горючие жидкости (ЛВЖ и ГЖ);
 
-        пользоваться открытым пламенем (спичками и зажигалкой);
 
-        курить на территории медицинского центра;
 
-        находиться в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
 
Приложение 3
 
к договору об оказании
 
платных медицинских услуг
 
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
 
об объеме и условиях оказываемых платных медицинских услуг
 
 
Я, ______________________________________________________________________________________________________________________, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги за плату, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.
 
 
                       Я, получив от работников ООО «ЭСКА-ДЕНТ» полную информацию об объемах, порядке и технологии предстоящих медицинских услуг, альтернативных способах лечения и возможности получения бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, даю свое согласие на оказание платных медицинских услуг и готов их оплатить.
 
 
                  Я выражаю добровольность в получении платных медицинских услуг, в то время как я рассмотрел различные варианты получения медицинских услуг, и то, что мне могут оказать аналогичные медицинские услуги в других медицинских учреждениях, на других условиях и на бесплатной основе.
 
 
Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, ООО «ЭСКА-ДЕНТ» не несет ответственности за их возникновение.
 
 
 
                   Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей ООО «ЭСКА-ДЕНТ».
 
                  Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в соответствии с ним.
 
                      Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на медицинское вмешательство мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
 
                    С положением о порядке и условиях предоставления платных услуг ООО «ЭСКА-ДЕНТ» ознакомлен.
 
Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого); - Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать; - Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
 
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;
 
Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
 
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
 
Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
 
Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
 
Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
 
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
 
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: разрешено.
 
Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам: БЛИЖАЙШИМ РОДСТВЕНИКАМ.
 
Я проинформирован(а) о том, что моему организму (пациенту) необходимо хирургическое вмешательство (операция): удаление новообразования кожи в условиях общей/местной анестезии, а также проведение послеоперационного (восстановительного) лечения. Мне разъяснена и понятна суть моего заболевания. Мне разъяснены ожидаемые результаты оперативного лечения, возможные неблагоприятные последствия, а также я проинформирован о течении послеоперационного периода и необходимости соблюдения режима, предписанного медицинскими работниками. Мне разъяснено, что в ходе операции объем операции может быть изменён. Мне полностью ясно, что во время указанной операции или после неё могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (манипуляций, лечений) и я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Мне разъяснено, что в послеоперационном периоде возможно проведение дополнительных манипуляций, необходимость которых мне разъяснена в доступной форме.
 
Я, подтверждаю, что мне (пациенту) разъяснены права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении, на:
 
1) выбор врача, в том числе врача общей практике или лечащего врача, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
 
2) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
 
3) облегчение боли, связанной с заболеванием и(или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
 
4) сохранение в тайне информации пациента о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
 
5) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
 
6) отказ от медицинского вмешательства;
 
7) получение информации о своих правах и обязанностях и состояния своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
 
8) право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
 
9) право непосредственно знакомиться с медицинской документацией отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов, а также право получать копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья пациента, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны;
 
10) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
 
11) возмещение ущерба в случаи причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи. В случае нарушений моих прав (прав пациента) я могу обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или любому должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором мне (пациенту) оказывается медицинская помощь, а также в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.
 
Я осознаю, что любое хирургическое вмешательство связанно с риском для здоровья. Я уведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства и после него могут возникнуть осложнения, связанные с биологическими особенностями моего (пациента) организма. При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью значительно изменить доведенные до моего (сведения пациента) ход исследования. Может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство. Могут удлиниться общие сроки лечения. Я извещен(а), что откладывание или отказ от хирургического вмешательства приведут к негативным последствиям, что в итоге может поставить под угрозу мою жизнь и здоровье (здоровье и жизнь пациента). Потому, сознавая все вышеизложенное, я даю согласие на осуществление мне (пациенту) хирургического вмешательства в условиях общей/местной анестезии. Обязуюсь в послеоперационном периоде выполнять все рекомендации врачей. Подписанием данного документа, я подтверждаю, что информирован(а) о цели, характере, ходе и объеме предстоящего хирургического вмешательства и послеоперационного лечения (исследования), возможных неблагоприятных эффектах, а также о том, что мне (пациенту) предстоит делать во время его проведения, и даю добровольное информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и лечения. Я согласен(сна) с тем, что при хирургическом вмешательстве и послеоперационном лечении (исследовании) нельзя полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и выше указанных осложнений, обусловленных патологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, а также с тем, что существует риск рецидива, о котором я информирован. Исполнитель не несет ответственности за их возникновение. Я обязуюсь (пациент обязуется) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей, соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных препаратов.
 
Я извещен(а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препарата, бесконтрольного самолечения могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состояние здоровья. Я извещен(а), о вероятном течении заболевания при отказе от лечения. Я как пациент (законный представитель пациента) извещен(а) также о возможных негативных последствиях отказа от медицинского вмешательства или его прекращения. Я извещен(а) о наличии у специалистов права не приступать к оказанию услуг / приостановить оказание услуг /, отказаться от оказания услуг в случаях, когда имеют место нарушения мной (пациентом) своих обязательств. Я понимаю, что услуги, оплаченные мною, не финансируются страховой компанией (территориальным фондом). Я делаю добровольный выбор о предоставлении мне платных услуг и согласен(а) произвести оплату за них из своих собственных средств.
 
В случаях предоставления пациенту сторонними медицинскими организациями медицинских услуг, направленных на достижение цели настоящего договора или иным образом связанных с исполнением настоящего договора, пациент, подписывая настоящий договор, выражает свое согласие на взаимный обмен между Исполнителем и указанными медицинскими организациями персональными данными, а также сведениями, составляющими его врачебную тайну.
 
Настоящее соглашение мною прочитано, врач ответил на все мои вопросы. Я, подписывая данный документ, даю информированное добровольное согласие на предложенные условия проведения вышеуказанного хирургического вмешательства и послеоперационного лечения.
 
Настоящее информированное соглашение подписано мною после проведения предварительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг.
 
 
 
Дата: «    » ____________ 202__ г.                                     ______________/_______________/
 
 
 
Приложение 4
 
к договору об оказании
 
платных медицинских услуг
 
СОГЛАСИЕ
 
пациента (его представителя) ООО «ЭСКА-ДЕНТ» на обработку его персональных данных
 
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________
 
Адрес: ____________________________________________________________________________________________________________________________
 
основной документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________________________________________________
 
_____________________________________________________________________________, действуя своей волей и в своем интересе, даю согласие ООО «ЭСКА-ДЕНТ» (адрес местонахождения: 119334, Москва, Вавилова дом 6, 1-й этаж): моих персональных данных, на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, извлечение, использование, блокирование, удаление, уничтожение) с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации моих нижеперечисленных персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата рождения; данные о месте рождения; данные о половой принадлежности; данные о росте, массе и температуре тела; данные о гражданстве; данные о семейном положении; данные о родственных связях; адрес места жительства; адрес места пребывания; дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание в РФ; номер контактного телефона, факса; контактный адрес электронной почты; контактный адрес учетной записи служб мгновенных сообщений и IP-телефонии (Skype); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС); номер карты пациента; информация о состоянии здоровья; данные об инвалидности; реквизиты полиса обязательного медицинского страхования; реквизиты полиса добровольного медицинского страхования; реквизиты договора на оказание медицинских услуг; сведения о факте и о размере оплаты медицинских услуг; сведения о периоде медицинского обслуживания в ООО «ЭСКА-ДЕНТ»; сведения о правовом основании на получение медицинской помощи от ООО «ЭСКА-ДЕНТ»»; сведения о группе крови и резус принадлежности; сведения о режиме и особенностях питания (диеты); информация о результатах патолого-анатомической экспертизы; сведения о наличии беременности; дата и время смерти; сведения о причине смерти; реквизиты медицинского (врачебного) свидетельства о смерти; наименование морга; сведения о донорстве ооцитов; сведения о донорстве спермы; сведения о донации эмбрионов; реквизиты листка нетрудоспособности; наименование должности; наименование структурного подразделения; наименование текущего места трудоустройства; фото-, видео- и аудиоинформация о проведенных оперативных и диагностических мероприятий; иные сведения, отраженные в медицинской документации и записях, предусмотренных Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888; идентификатор (ID-карты); фотографическое изображение лица; запись видеоизображения субъекта; время и дата посещения помещений, зданий и территории, с целью: организации и осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, в том числе профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию, обеспечения моей личной безопасности, а также для обеспечения сохранности материальных и иных ценностей, находящихся в ведении ООО «ЭСКА-ДЕНТ» организации и осуществления в ООО «ЭСКА-ДЕНТ» внутреннего контроля качества оказываемой мне медицинской помощи;
 
на передачу, включая трансграничную передачу, моих нижеперечисленных персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации третьим лицам, с которыми ООО «ЭСКА-ДЕНТ» осуществляет взаимодействие на основании соответствующих договоров (соглашений): фамилия, имя, отчество; дата рождения; данные о месте рождения; данные о половой принадлежности; данные о гражданстве; реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, подтверждающего право на пребывание в РФ; номер карты пациента; информация о состоянии здоровья; реквизиты полиса добровольного медицинского страхования; реквизиты договора на оказание медицинских услуг; сведения о факте и о размере оплаты медицинских услуг; сведения о периоде медицинского обслуживания в ООО «ЭСКА-ДЕНТ»; сведения о правовом основании на получение медицинской помощи от ООО «ЭСКА-ДЕНТ»; наименование должности; наименование структурного подразделения; наименование текущего места трудоустройства; фото-, видео- и аудиоинформация о проведенных оперативных и диагностических мероприятий; иные сведения, отраженные в медицинской документации и записях, предусмотренных Письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888, в нижеперечисленных целях и в составе, необходимом для их достижения:
 
-    осуществления взаиморасчетов по оказанным мне медицинским услугам между ООО «ЭСКА-ДЕНТ» компаниями, с которыми существуют соответствующие договорные отношения, осуществления ООО «ЭСКА-ДЕНТ» долгосрочного хранения документов на материальных носителях информации (амбулаторных карт пациентов).
 
-       организации и осуществления комплекса мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление моего здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, в том числе профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию,
 
-       организации и осуществления в ООО «ЭСКА-ДЕНТ» внутреннего контроля качества оказываемой мне медицинской помощи.
 
Настоящее согласие действует со дня его подписания на период выполнения обязательств, связанных с оказанием ООО «ЭСКА-ДЕНТ» мне или лицу, которого я представляю, медицинских услуг, и в течение 10 лет1 с момента выполнения указанных обязательств ООО «ЭСКА-ДЕНТ», если оно  не было отозвано в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ  «О персональных данных».
 
С порядком и возможными последствиями отзыва2 согласия на обработку персональных данных ознакомлен(а).
 
 
Дата: «           » _______________ 202___ г.                           _________________/________________
 
                        (подпись / ФИО)
 
                                               
 
Приложение 5
 
к договору об оказании
 
платных медицинских услуг
 
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
 
ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ
 
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
(фамилия, имя, отчество)
 
________года рождения, настоящим подтверждаю, что на основании предоставленной мне информации, свободно и без принуждения, отдавая отчет о последствиях обследования, принял решение пройти тестирование на антитела к ВИЧ.
 
Для этой цели я соглашаюсь сдать анализ крови.
 
Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему важно пройти тестирование на ВИЧ, как проводится тест и какие последствия может иметь тестирование на ВИЧ.
 
Я проинформирован, что:
 
·          тестирование по моему добровольному выбору может быть добровольным, анонимным (без предъявления документов и указания имени) или конфиденциальным (при предъявлении паспорта, результат будет известен обследуемому и лечащему врачу);
 
·          доказательством наличия ВИЧ-инфекции является присутствие антител к ВИЧ в крови обследуемого лица. Вместе с тем, в период между заражением и появлением антител к ВИЧ (так называемое "серонегативное окно", обычно 3 месяца) при тестировании не обнаруживаются антитела к ВИЧ и обследуемое лицо может заразить других лиц;
 
·          ВИЧ-инфекция передается только тремя путями:
 
-         парентеральный - чаще всего при употреблении наркотиков, но может передаваться также при использовании нестерильного медицинского инструментария, переливании компонентов крови, нанесении татуировок, пирсинге зараженным инструментом, использовании чужих бритвенных и маникюрных принадлежностей;
 
-         при сексуальных контактах без презерватива;
 
-         от инфицированной ВИЧ матери к ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании.
 
 
 
Дата: «           » _______________ 202___ г.                           _________________/________________
 
 
                         (подпись / ФИО)
 
Приложение 6
 
к договору об оказании
 
платных медицинских услуг
 
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)
 
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________г.р.
 
зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________________________________________
 
                                                                                 (адрес места жительства гражданина, либо его законного представителя)
 
даю информированное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств, включенных в перечни определенных видов медицинских вмешательств, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (далее - Перечни), Федеральным законом от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ (в редакции от 02.07.2013г.), распоряжением Департамента здравоохранения г. Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р,
 
         
медицинским   работником: ____________________________.
       
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечни, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст.6724; 2012, № 26, ст.3442, 3446).
 
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры). Мне   полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения). Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
 
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
 
_____________________________________________________________________________
 
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)                                                            (подпись)
 
_____________________________________________________________________________
 
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)                         (подпись)
 
_________________________ ___________________________________________________
 
(Ф.И.О. медицинского работника)                                                                          (подпись)
 
 
«____»  ______________________ 202___ г.
Назад к содержимому